Ответы на вопросы

Ответы на вопросы

– Я вижу, у вас поступили вопросы. Будьте добры, ответьте на них.

Елена Ивановна Вовк, кандидат медицинских наук, доцент:

Вопрос: Осадок в желчном пузыре, перетяжки и перегибы у молодых пациентов. Как быть?

Я в двух словах сказала об этом в самом начале. У молодых больных, конечно, речь в меньшей степени идет о высоком содержании холестерина, а, в основном, об очень серьезных нарушениях моторики желчного пузыря, которые приводят к высокой скорости сатурации холестерина.

Но здесь существует некоторый патоморфоз. Да, нарушения моторики очевидны. Но алгоритм будет точно такой же. Пока нет камней, мы имеем возможность сделать ровно то, о чем я говорила в своем выступлении – категорически резко ограничить жировую нагрузку в рационе. Начать принимать холеретики.

Если существует дискинезия желчевыводящих путей – это совершенно отдельная тема (надо, чтобы это гастроэнтеролог корректировал). Но с точки зрения функциональности питания, нутрицевтической поддержки – мне кажется, в лекции мы достаточно активно об этом поговорили.

Вопрос: Вызывает ли прогестерон, применяемый при беременности, образование камней в желчном пузыре у детей?

Имеется в виду, у детей, которые еще не родились. К детям я бы этого не относила. Вообще-то, я бы не относила этого и к прогестерону, потому что он здесь совершенно не виноват. Если говорить о женских гормонах, то все неприятности с холестерином вызывают эстрогены. Они замедляют транспорт фосфолипидов через базалатеральную мембрану гепатоцита.

Да как вам больше нравится.

Александр Трухманов: Правильно.

Вопрос: Елена Ивановна, хочется больше ваших лекций.

Вопрос: Поможет ли рыбий жир в профилактике желчно-каменной болезни?

Да, конечно. Доказано, что эйкозаноиды…

Рыбий жир – я бы только сказала, не рыбий, а рыбный. Все-таки, когда мы говорим о рыбьем жире в нашей стране – это то, что мы все с детства пили. Добывается из печени рыб, концентрат витамина D. Это совсем другое дело – можно до судорог допиться.

Мы говорим о рыбных жирах. Это совсем другой препарат. Он добывается из мышц рыб, живущих в холодных морях. Он как раз является источником омега-3 полиненасыщенных жиров. Это, в основном, эйкозопентаеновая кислота.

Да, он поможет, потому что увеличивает растворимость холестерина. Но, самое главное (я, может быть, не так активно это подчеркнула это в выступлении) – полиненасыщенные жиры, альфалинолиновая кислота и эйкозоноивые кислоты увеличивают окисление триглицеридов. Вот в чем проблема.

Человек, который позволяет себе переесть растительного жира, в гораздо меньшей степени увеличивает риск атерогенной дислипидемии, чем человек, который ест жир животный. Об этой эндокринной функции полиненасыщенных жиров я и говорила.

Вопрос: Пациенты принимают внутрь льняное масло для профилактики дефицита эссенциальных фосфолипидов.

«Принимают внутрь льняное масло» – звучит очень грустно. Лучше его просто есть – в рамках просто обогащенного рациона питания, в салатах. Как стратегическая идея – конечно, правильно. В этом и суть функционального питания.

Вопрос: Будет ли оказывать положительное воздействие на состояние желчи препарат «Омакор»?

Вопрос: Своим пациентам я назначаю диету при панкреатите № 5 по Певзнеру. Если не пятую, то какова альтернатива? Можно ли назначать пациентам с постхолецистэктомическим синдромом диету 5?

Начнем со второй части. Постхолецистэктомический синдром имеет разные клинические формы, поэтому огульно сказать невозможно. Рубеж – существует диарея, или ее не существует. Если существует диарея – это сложный сценарий. Здесь диета 5 тоже не подойдет. Если же диареи нет, то, конечно, можно назначать эту диету.

Но я хочу здесь сделать некоторый акцент. В 2004-м году закончилось большое исследование Института питания Академии наук, в котором было показано, что диета № 1 и диета № 5 (которые, как вы помните, идут из XX-го века) сегодня обеспечивают нас по эссенциальным нутриентам (речь идет здесь о разных ионах (не только о жирах) не более чем на 40% – 50%.

Жизнь изменилась – изменились продукты. Дело не в диете (я имею в виду, не в номере диеты по Певзнеру). Сегодня существуют совершенно другие способы контролировать и состав питания, и его калорийность. Общая ориентация калорий должна быть на 1500 – 1700 килокалорий. Если человек уже перенес холецистэктомию, значит, холедохо- или холецистолитиаз был. Никуда не делась та ситуация биохимия желчи, которая к камням привела.

Поэтому, коллеги, еще раз в интернете можете лекцию включить. Наверняка она будет «выложена». Посмотреть там, что нужно сделать и пациенту с постхолецистэктомическим синдромом, и пациенту с билиарным панкреатитом, если это безболевой вариант. Таких панкреатитов очень много. Нужно сделать ровно то, о чем я говорила выше.

Вопрос: Как поступать с часто сочетающимся с желчно-каменной болезнью панкреатитом?

Нужно быть уверенным, что это болевая форма панкреатита. То, что при желчно-каменной болезни биллиардный панкреатит в той или иной степени бывает всегда – мы все это хорошо знаем. Если это безболевое течение – значит, все то, о чем мы сегодня говорили. Если это болевой панкреатит – безусловно, алгоритмы совершено меняются в сторону учета клиники хронического панкреатита. Это очень опасная, приоритетная задача.

Вопрос: В случае билиарного сладжа есть ли смысл превентивной операции при сопутствующей морбидности?

Не знаю, что подразумевается под морбидностью. Но если есть только сладж, конечно, оперировать не надо. А как раз надо полечить, как мы сегодня говорили.

Вопрос: Сейчас холелитиаз – не казуистика у детей.

Действительно, это так. Это как раз отражает структуру питания.

Вопрос: Знаю детей с желчно-каменной болезнью у новорожденных. С чем это связано?

С «помолодением» атеросклероза. У новорожденных, конечно, нет атеросклероза. Мы там можем говорить о генетических дефектах поддержания растворимости желчи. Эта мутация «растворена» в российской популяции. Все равно это можно корректировать увеличением растворимости холестерина – способом, о котором мы сегодня говорили (конечно, в этом смысле и метаболическом синдроме тоже).

«У новорожденных детей» – говорить не надо. Надо говорить просто о проблемах с растворимостью холестерина.

Александр Трухманов: Елена Ивановна, последний вопрос, пожалуйста.

Вопрос: Не противопоказаны ли эссенциальные фосфолипиды при билиарной дисфункции?

Конечно, не противопоказаны. Как раз наоборот.

Александр Трухманов: Спасибо большое, Елена Ивановна, за ваш потрясающе интересный доклад, ответы на вопросы, которые поступили в таком количестве, что свидетельствует о чрезвычайной актуальности этой проблемы.

Как давать ребёнку лекарство, чтобы не выплюнул

Казалось бы, проблема — дать ребенку таблетку. Но лекарства бывают не только в таблетках, но и в капсулах. А их малышам проглотить сложнее. К тому же некоторые дети отказываются глотать даже сироп.

И тогда это действительно становится проблемой. Ребенок болеет, его нужно срочно лечить. Но как, если он наотрез отказывается лечиться? Плачет, брыкается, вырывается, выплевывает пилюли и микстуры… Между тем, выход есть

1. Мой сын (ему 2 года) терпеть не может таблетки, хотя я их разминаю и смешиваю с сахаром. С какого возраста ребенку можно давать целые таблетки и капсулы?

Это зависит от того, как у ребенка развит глотательный рефлекс. Некоторые дети уже с года таблетки глотают замечательно, а некоторые и в три года это делают с трудом. Как поступить?

Разделите таблетку на несколько частей и давайте мелкими кусочками. Когда ребенок научится их глотать, дробите таблетку не так мелко.

Что касается капсул, то обычно дети в состоянии их глотать лет с трех. Желатиновые – даже раньше. Если ребенок не умеет глотать капсулы, родители часто высыпают содержимое на ложку и дают малышу. Однако препарат не случайно помещен в капсулу – он не должен контактировать с кислой средой желудка. Соляная кислота может нейтрализовать химическое вещество, и тогда лекарство окажется неэффективным. Поэтому лучше заменить капсулы на суспензию или сироп (обычно существует несколько лекарственных форм).

2. Чем можно, а чем нельзя запивать лекарства?

Оптимально запивать водой или детским чаем. Если малыш с трудом глотает таблетки или капсулы, предложите ему сок с мякотью – яблочный, персиковый, абрикосовый, сливовый, банановый… Тогда лекарству будет проще «пройти» внутрь. Правда, есть лекарства, которые не переносят кислых напитков, но их мало. И обычно это указано в аннотации.

Многие таблетки лояльнее «настроены» к кислой среде (например, препараты кальция даже рекомендуется запивать кислым), чем к щелочной. Поэтому чем точно нельзя запивать лекарства, так это молоком. Ведь молоко — щелочная среда. Это все равно что запивать таблетки водой с содой.

У грудничков комбинация лекарств с молоком может вызвать повышенное газообразование и усиление колик. Не говоря уже о том, что молоко нейтрализует действие многих лекарственных средств. Оно содержит мелкодисперсный жир, а жир часто абсорбирует на себя химические препараты. Поэтому, например, гормоны категорически нельзя сочетать с молоком. Они жирорастворимы и оседают на этих капельках жира. В итоге – препарат хуже «работает».

3. Читала о том, что ребенку перед приемом таблетки полезно подержать во рту фруктовое мороженое. Тогда и лекарство проще «пройдет», и горечи во рту не будет. Это так?

Во многом, да. Фруктовое мороженое — это как сок с мякотью, только замороженный. Лед немного притупляет вкусовые рецепторы, поэтому горечи действительно будет меньше. Да и проглотить лекарство проще. Однако такой способ не подходит детям с ангиной. Если у ребенка болит горло, а вы даете ему лед, это может ухудшить самочувствие.

4. Как давать лекарства грудничку? Я слышала, что ребенка нужно держать под определенным наклоном.

Действительно, лучше держать ребенка под углом 40−50 градусов – примерно так же, как во время кормления. У малышей, в отличие от взрослых, развит не столько кашлевый рефлекс, сколько чихательный. То есть, если лекарство попадет в носоглотку, ребенок его вычихнет. А как препарат повлияет на реснички в носовых ходах, это вопрос.

Бывает, что младенец не хочет глотать суспензию или капли – выталкивает их языком. Тогда можно закапать лекарство за щечку. Удобнее вводить препарат из шприца (разумеется, без иглы). Чтобы ребенок точно проглотил лекарство, ведите шприц по внутренней поверхности щеки ближе к корню языку. Это вызовет глотательный рефлекс. Нажимать на корень язык нельзя, иначе малыша может вырвать.

5. Когда лучше давать лекарства ребенку – до еды или после? Как ему проще их проглотить?

Дело не только в том, как проще проглотить, а в том, как те или иные лекарства соотносятся с едой. Например, антибиотики на голодный желудок не пьют. Нестероидные противовоспалительные средства – тоже. Иначе это может вызвать раздражение слизистой желудка. Как следствие – боль в животе, тошноту, рвоту. После таких побочных эффектов уговорить ребенка продолжить лечение будет сложнее. А некоторые лекарства в виде ингаляторов, назначаемые при бронхиальной астме, напротив, лучше давать перед едой: на полный желудок труднее сделать полный вдох.

Кроме того, важно учитывать еще и… время суток. Согласно законам биоритмологии, многие лекарственные средства лучше усваиваются в утренние часы. Например, почти все витамины и иммуномодуляторы «работают» эффективнее в первой половине дня. Препараты калия и многие гормональные средства – тоже.

6. Если ребенок с трудом глотает таблетки, можно использовать ректальные свечи или интраназальные препараты?

К интраназальным и ректальным препаратам нужно относиться с осторожностью. И ориентироваться на состояние здоровья ребенка. Например, дети с хроническими запорами или синдромом раздраженной кишки некоторые ректальные препараты вообще не переносят.

Интраназальные препараты тоже не всем подходят. У некоторых детей интраназальные формы могут парализовать ресничатый эпителий носа. Поэтому интраназальное и ректальное введение лекарств нужно обязательно обсудить с вашим врачом.

Онлайн консультации врачей
в мобильном приложении Доктис

Дежурный терапевт и педиатр консультируют бесплатно

© 2016-2021, ООО «Диджитал Медикэл Оперейшнс»
Лицензия на осуществление мед деятельности ЛО-76-01-002757.

Адрес: 121205, г. Москва, Территория Сколково Инновационного Центра, бульвар Большой, д. 42, стр. 1, эт. 4, пом. 1594, раб. 2

Филиал в г. Ярославль: 150062, Ярославская область, г. Ярославль, ул. 5-я Яковлевская, д.17

«Можно ли растворить тромб таблетками?», онлайн коллоквиум с интерактивной дискуссией, 08.06.2020г.

8 июня в режиме онлайн-трансляции прошёл симпозиум на тему: «Можно ли растворить тромб таблетками?».

Участники конференции «Можно ли растворить тромб таблетками?»

Ведущим мероприятия выступил флеболог, профессор, Константин Витальевич Мазайшвили (Сургут), модератором коллоквиума выступил, флеболог, кандидат медицинских наук, Сергей Михайлович Маркин (Санкт-Петербург). Сообщения представили: хирург, флеболог, профессор Аршак Варданович Варданян (Москва), хирург, Евгений Борисович Ельшин (Самара).

Аршак Варданович Варданян, хирург, флеболог, профессор кафедры хирургии РМАНПО, выступил с онлайн-сообщением: «Синдром Педжет-Шреттера: современный взгляд на старую проблему».

«Синдром Педжет-Шреттера: современный взгляд на старую проблему» — доклад профессора Варданяна А.В.

Аршак Варданович раскрыл аспекты подхода к достаточно редкому заболеванию, синдрому Педжета-Шреттера. Были изложены нюансы современной диагностики и лечения данного заболевания. Во второй части сообщения доктор Варданян обратился к перспективам отечественной и общемировой тактике лечения тромбозов. В данном контексте Аршак Варданович представил препарат Тромбовазим с действующим веществом субтилизин. Фермент, относящийся к классу сериновых протеаз, продуцируется B.Subtilis (сенная палочка). Данное лекарственное средство заявлено как перспективный способ лечения тромбоза глубоких вен. В контексте сообщения прозвучала ссылка на Нобелевских лауреатов в области химии от 2018 года: Фрэнсис Х. Арнольд, Джорджа П. Смита и Грегори П. Винтера. Данные исследователи из США получили премию от Королевской Шведской академии наук за работу о «Направленной эволюции ферментов» и «Фагового дисплея пептидов и антител». Данные достижения американских учёных безусловно открывают новую веху в современной биоинженерии и фармакологии. А вот каким образом субтилизин, в составе препарата Тромбовазим, относится к этим исследованиям, из сообщения не совсем ясно. Рискну предположить, что к получению молекулы действующего вещества причастна технология направленной эволюции ферментов. Ещё один инновационный метод, который использовали в создании препарата Тромбовазим, это AXIS-технология. Данная технология основана на идее формирования связей протеаз с нейтральной молекулой полиэтиленоксида. Осуществляется это при помощи направленного потока ускоренных электронов. Таким образом достигается иммобилизация активных молекул для доставки через желудочно-кишечный тракт в кровеносное русло. Как результат, биодоступность лекарственного препарата (субтилизина) около 16-18 %, согласно официальной инструкции.

Касательно практического применения, доктор Варданян представил данные о применении российскими специалистами препарата Тромбовазим. Помимо тромбоза глубоких вен, неожиданно, лекарственное средство показало хорошие результаты в борьбе с симптомами хронической венозной недостаточности, в том числе трофическими язвами. То есть, действующее вещество, заявленное как тромболитик, эффективно при ХВН? К данному моменту можно вернуться позже.

Следующее сообщение было представлено Евгением Борисовичем Ельшиным, хирургом, (г. Самара) на тему: «Пути реканализации острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей».

«Пути реканализации острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей» — доклад Ельшина Е.Б.

Евгений Борисович представил результаты собственного клинического исследования лечения острого венозного тромбоза у 122 пациентов (на период наблюдения в 6 месяцев). У 76 из них использовалась стандартная терапия венозного тромбоза Ривароксабаном, 46 больных помимо стандартной терапии получали Тромбовазим в дозе 800 единиц 2 раза в сутки на протяжении 3 недель. В основной группе были получены достоверно лучшие показатели реканализации тромбированных вен. Остались вопросы к методологии определения «слабой», «средней» и «хорошей» реканализации, но в общем, результаты исследования доктора Ельшина были понятны.

В общем, не без большой, очень большой, доли скепсиса, лично меня препарат Тромбовазим заинтересовал.

Что же в итоге? Если Тромбовазим действительно является эффективным пероральным препаратом для тромболизиса, то это безусловный прорыв фармакоиндустрии. Да что там, прорыв отечественной, Российской фармакоиндустрии. В современных реалиях звучит забавно, но всё же. Ведь куда проще заниматься рекламой и доказательством очевидных вещей, или неочевидных, что куда хуже. А в это самое время, далеко, за океаном, кто-то творит историю уже сегодня. Современная Российская фармакоиндустрия… Как-то непроизвольно лицо начинает расплываться в грустной улыбке, в уме возникает ассоциативный ряд дженериков, «импортозамещение» и, как ни странно, «Comedy Club». Может, всё же стоит копировать не только идеи и технологии, но средства и методы генерации этих самых технологий, да и идей бы не помешало…

Идея перорального тромболизиса, бесспорно, гениальна. Но вот доказательная база, основанная по сути на отдельных клинических наблюдениях, не выдерживает никакой критики.

И главное, почему производитель лекарственного препарата, вкладывая немалые финансовые средства в рекламу продукции, не заботится о проведении хороших клинических испытаний? Да и производство линейки биологических добавок не добавляет доверия ни препарату, ни центру фармакологии.

Именно ввиду скромной доказательной базы показания к применению данного препарата (Тромбовазим) в официальной инструкции сформулированы так: может использоваться в качестве вспомогательного средства в комплексной терапии хронической венозной недостаточности. Вероятно, отсюда терапия Тромбовазимом ХВН, трофических язв. Занавес.

Обсудить препарат, безусловно, необходимо, но вот на вооружение брать, очевидно, рано. Подождём качественного рандомизированного исследования, если оно вообще состоится.

Гидроперит (1.5 г, 8 таблеток)

Гидроперит относится к группе антисептических средств-окислителей и представляет собой комплексное соединение перекиси водорода с мочевиной. При взаимодействии гидроперита с такими ферментами организма, как каталаза и пероксидаза, выделяется кислород, проявляющий гемостатическое и антимикробное действие, поэтому после разведения препарат может применяться вместо готового раствора перекиси водорода. При его применении происходит лишь временное уменьшение количества микроорганизмов, поэтому как средство стерилизации препарат использовать нецелесообразно.

Показания к применению

— для промываний и полосканий при стоматитах, ангинах, гинекологических заболеваниях

— для промываний небольших поверхностных ран, при капиллярных кровотечениях из поверхностных ран, носовых кровотечениях

Способ применения и дозы

Гидроперит применяют в виде водного раствора.

Для полоскания полости рта и горла растворяют 1 таблетку в стакане воды (0,25 % раствор перекиси водорода).

Для промывания растворяют 4 таблетки в стакане воды (1 % раствор перекиси водорода).

Побочные действия

— ощущение жжения в момент обработки раны

-гипертрофия сосочков языка (при длительном применении для полоскания полости рта)

Противопоказания

— гиперчувствительность к препарату

Лекарственные взаимодействия

Особые указания

Антисептическое действие не является стерилизующим, происходит лишь временное уменьшение количества микроорганизмов.

Не следует применять окклюзионные повязки.

Нельзя использовать для орошения полостей, следует избегать попадания в глаза.

Нестабилен в щелочной среде, в присутствии щелочей металлов, сложных радикалов, оксидантов, на свету, в тепле.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания

Применение препарата при беременности и в период грудного вскармливания возможно только по рекомендации врача.

Особенность влияния лекарственного средства на способность управлять автотранспортом или потенциально опасными механизмами

Не оказывает влияние на способность управлять транспортными средствами, работать с механизмами и заниматься другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Передозировка

Данные по передозировке препарата отсутствуют.

Форма выпуска и упаковка

По 8 таблеток помещают в контурные безъячейковые упаковки из материала упаковочного в бобинах из пленок, бумаг и комбинированных материалов с двух сторон. Контурные безъячейковые упаковки с равным количеством инструкций по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают непосредственно в групповую упаковку.

Условия хранения

Хранить в сухом, защищенном от света месте, при температуре не выше 20 0С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок хранения

Не применять по истечении срока годности.

Условия отпуска из аптек

Производитель

ОАО «Татхимфармпрепараты», Россия,

420091, г. Казань, ул. Беломорская, 260

(843) тел. 571-85-58; факс: 571-85-38

Владелец регистрационного удостоверения

ОАО "Татхимфармпрепараты", Россия

Адрес организации, принимающей на территории Республики Казахстан претензии от потребителей по качеству продукции (товара)